痛风患者半个月用次药,尿酸就能降下来?



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痛风患者半个月用次药,尿酸就能降下来?

痛风患者好难!
高尿酸血症(HUA)是指在正常嘌呤饮食状态下,非同日2次空腹血尿酸水平男性>420μmol/L,女性>360μmol/L。痛风是因血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度而在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积,诱发的局部炎症反应和组织破坏,属代谢性风湿病的范畴,为糖尿病、代谢综合征、血脂异常、慢性肾脏病(CKD)和脑卒中等疾病发生的独立危险因素,其根据病程可分为4期,即无症状高尿酸血症期、痛风性关节炎急性发作期、痛风性关节炎发作间歇期、慢性痛风性关节炎期。
难治性痛风(RCG)是指急性痛风性关节炎反复发作数年后,出现慢性多发性、破坏性关节炎,伴痛风石形成和(或)尿酸性肾结石,常规剂量降尿酸药物难以使血尿酸达标的痛风,常表现为关节持续肿胀、疼痛、多发性痛风石和关节破坏、生活质量差等。
RCG是有以下3条中至少1条,即单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程,但血尿酸仍≥360μmol/L;接受规范化治疗,痛风仍发作≥2次/年;存在多发性和/进展性痛风石。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》还指出:近年来多项RCG的临床研究将基线血尿酸≥480μmol/L,且存在下列临床特征中的至少一条定义为难治性痛风,即在过去18个月,痛风发作3次以上;至少1个痛风石;持续性关节疼痛或影像学显示痛风相关的关节损伤;别嘌醇有禁忌,或使用最大剂量治疗3个月以上时血尿酸仍不达标者。

痛风患者半个月用次药,尿酸就能降下来?

RCG的治疗原则主要是降低血尿酸水平和改善临床症状。新型降尿酸药物可用于RCG的降尿酸治疗,降低血尿酸水平;生物制剂可用于RCG的急性发作期,能快速控制症状。
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新型降尿酸药物
如聚乙二醇重组尿酸酶制剂Pegloticase,重组黄曲霉菌尿酸氧化酶Rasburicase。
①Pegloticase
Pegloticase(聚乙二醇重组尿酸酶制剂)是尿酸酶与单甲氧基聚乙二醇共价结合所形成的生物制剂,可快速、强力降低血尿酸,减少尿酸盐结晶的沉积,并对大部分RCG有较好的疗效,可用于传统降尿酸药物治疗无效的难治性痛风,或残疾的痛风石性痛风者。建议Pegloticase 8mg,每2周给药1次疗效最好,不良反应最小。
Pegloticase药动学不受年龄、性别、体重和肌酐清除率的影响。与Rasburicase相比,其半衰期更长,生物利用度更高,但长时间使用可能会产生高滴度Pegloticase抗体,致治疗效果不佳。研究显示,Pegloticase对慢性肾功能不全者的eGFR无明显影响,且对Pegloticase治疗的反应与其CKD分期无关。
静脉滴注Pegloticase有高效、持久的降尿酸作用,有较快的溶出效果。其可能在RCG的治疗中起桥接作用,首先使用Pegloticase快速清除尿酸,在痛风石溶解后再使用常规降尿酸药物。

痛风患者半个月用次药,尿酸就能降下来?

《生物制剂治疗难治性痛风研究进展》(2020年)中指出,使用Pegloticase易诱发痛风急性发作及出现输液相关反应(IRs),还有可能恶化已存在的心血管疾病,建议使用前给予小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药物(NSAIDs)预防痛风发作,必要时使用抗组胺药物和糖皮质激素预防IRs。
注意事项:不良反应有恶心、呕吐、脸红、头疼、肌肉骨骼疼痛、红斑、血压变化、呼吸困难、荨麻疹、过敏反应和输注反应等,多发生于抗Pegloticase抗体滴度高者,建议用药前给予抗组胺药物和糖皮质激素预防以降低不良反应的发生。其他有严重心血管事件、痛风发作等。避免用于葡萄糖-6-磷酸酶(G-6-PD)缺陷者,以防增加溶血和高铁血红蛋白血症的发生风险。伴有心血管疾病者避免使用Pegloticase,以防加重心衰。
②Rasburicase
Rasburicase是一种重组黄曲霉菌尿酸氧化酶,美国食品药品监督管理局(FDA) 2010年批准用于治疗RCG或常规治疗不耐受的痛风者,及用于预防和治疗血液系统恶性肿瘤者的急性HUA,尤其适于放化疗所致的HUA。推荐/d 0.2mg/kg给药。
与传统药物别嘌醇相比,Rasburicase起效快,在降尿酸的同时可减少已经沉积的尿酸。其主要被水解肽降解,肾脏排泄是其次要途径,且药动学与肾脏损害程度无关,故对有肾功能不全的痛风者有较好的疗效。
注意事项:可诱发抗体生成而使疗效下降。Rasburicase的抗原性较强,长期使用易致过敏。因降尿酸效果迅速,而尿酸水平急剧下降会诱发急性发作,故对血清尿酸水平的波动很敏感者慎用。G-6-PD缺陷者禁用。使用过程中避免Rasburicase与别嘌醇联用,因后者抑制黄嘌呤氧化酶,会降低Rasburicase的疗效。
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生物制剂
急性痛风性关节炎好发于下肢单关节,起病急、病情重、变化快,6h内可发展至高峰,关节及周围软组织出现明显的红肿热痛,疼痛剧烈。大关节受累时可有关节渗液,并可伴头痛、发热、白细胞计数增高等全身症状。可能的诱发因素包括关节局部损伤(如外伤)、受冷、受潮、穿鞋过紧、走路过多、饱餐、饮酒、外科手术、脱水、过度疲劳、药物和感染等。
白细胞介素-1(IL-1)拮抗剂、肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂、IL-6抑制剂可用于痛风急性发作期的治疗。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》(2020年)中指出,疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风者,可考虑使用IL-1或TNF-α抑制剂。
①IL-1拮抗剂
IL-1β是由致病晶体沉积引发的炎症反应的始动因子,且IL-1是体内作用最强的炎症介质之一。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》(2020年)中指出,新型痛风抗炎镇痛药物IL-1拮抗剂可用于痛风的治疗和预防如阿那白滞素、卡那单抗、利纳西普。
阿那白滞素是一种重组人IL-1受体拮抗剂,美国风湿病学会(ACR)2011年推荐阿那白滞素用于严重的急性痛风性关节炎的治疗。其不影响肾功能,半衰期短。研究显示,阿那白滞素能有效缓解痛风急性期的炎症反应,对痛风、假性痛风、羟基磷灰石沉积病3种晶体性关节炎(CRIA)均有良好的疗效,联用秋水仙碱对治疗难治性CRIA更有效。不推荐与其他生物制剂联用,因会致严重不良事件包括严重感染的发生率增加。
卡那单抗是一种抗IL-1β的单克隆抗体,半衰期比阿那白滞素长,ACR 2012年推荐卡那单抗用于严重的急性痛风性关节炎的治疗,2013年卡那单抗被欧洲药品管理局(EMA)批准用于治疗不耐受或常规抗炎镇痛药物存在禁忌的痛风急性发作。研究显示,卡那单抗可降低痛风急性发作风险。
利纳西普是有双特异性的人源IgG1Fc抗体,能结合IL-1β,阻断其生物活性,其可有效预防痛风急性发作,特别是对降尿酸初期的痛风急性发作有明显预防作用。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》(2020年)中指出,利纳西普虽预防痛风有效,但尚未得到国际权威机构的推荐。
②TNF-α抑制剂
研究显示,TNF-α是引起类风湿关节炎(RA)滑膜炎症的关键因子。TNF-α抑制剂如依那西普、英夫利西单抗,有治疗痛风的文献病例报道,但仍需进一步研究。
研究显示,依那西普可缓解关节红肿,改善尿酸水平。个案报道英夫利西单抗可改善关节炎症,降低炎症指标。
③IL-6抑制剂
如托珠单抗等。托珠单抗是一种人源化抗IL-6受体的IgG1亚型抗体,可阻止IL-6信号的传递,而抑制炎症连锁反应。有托珠单抗治疗伴有发热的慢性痛风石关节炎的报道。
④其他
阿巴西普是一种可溶性融合蛋白,由细胞毒性T细胞相关蛋白(CTLA)-4和IgG1的Fc段组成。研究报道,阿巴西普可降低痛风发作的频率。不良反应可见头痛、恶心,可能增加感染和肿瘤的发生率。
注:生物制剂不良反应为注射部位反应或输液反应,有增加结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险,其他有心力衰竭、皮肤反应等。TNF-α抑制剂偶有药物诱导的狼疮样综合征及脱髓鞘病变等。
参考文献:
[1]痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2020,19(4):293-300
[2]陈燕烽等.生物制剂治疗难治性痛风研究进展[J].中华风湿病学杂志,2020,24(8):569-571
[3]中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13
[4]痛风基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(6):631-637
[5]药学专业知识(二)[M].北京:中国医药科技出版社,2015:035-038
[6]刘湘源.难治性痛风石性痛风的治疗[J].中华临床医师杂志,2008,2(6):5-7
[7]高雅等.生物制剂在痛风治疗中的应用进展[J].中华临床医师杂志,2014,8(21):3884-3887
[8]中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(3):236-240
[9]高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(11):913-918
[10]刘永贵等.抗高尿酸血症药物研究进展[J].现代药物与临床,2015,30(3):345-349
[11]类风湿关节炎的诊断与治疗骨科专家共识[J].中国医学前沿杂志,2013,5(3):49-50
本文来源:医学界风湿免疫频道
本文作者:高丽丽
本文审核:陈新鹏 副主任医师
原标题:《痛风患者半个月用次药,尿酸就能降下来?》
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