抗结核治疗2月仍无效,原因竟然是……



内附实战病例,边学边记!

结核病是一种严重危害民众健康的慢性传染病,尤其是耐多药肺结核的传染周期长,治疗难度大,治疗费用高,治愈率低,死亡率高[1]。虽然我国在应对新冠疫情中取得了巨大成就,但作为全球30个耐多药结核病高负担国家之一,新冠肺炎大流行也导致接受治疗的耐多药/利福平耐药结核病患者数下降了15%,结核病仍然是全球十大死因之一,全球耐药结核病的疫情不容乐观[2]。

2020年,我国新增耐药结核病患者1.63万,WHO估计我国有12万耐多药结核病例,我国耐多药结核病人数约占全球的1/4[3]。随着耐药肺结核不断增多,对耐药肺结核的诊断治疗提出更高的要求,这需要相关医疗机构医生正确认识耐药肺结核,现将一例耐多药肺结核患者诊断治疗经验分享如下。

病史介绍

患者,男性,53岁,职业:木工。

主诉:反复咳嗽咳痰一月余。

患者近一月来反复出现咳嗽咳痰症状,无咯血症状,未诉胸闷胸痛不适,无发热盗汗消瘦,无头痛头昏腹痛腹泻,在家未作特殊治疗,于昨日在中医院作胸部CT示:双上肺考虑继发性肺结核伴空洞形成;双侧胸膜肥厚。今来我院就诊,门诊遂以“1.空洞型肺结核?2.肺部感染”收入院。

患者自起病以来,大小便正常,体重较前无明显增减。

既往史:有2型糖尿病病史5年,目前给予门冬胰岛素降血糖治疗。否认心脏病、高血压等心血管病史;否认手术、外伤、输血史;否认乙肝、丙肝等其他特殊传染病史;否认食物过敏史;否认家族遗传病史及其他特殊病史。

▌ 体格检查

生命体征平稳,颈软,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,咽无充血,双肺呼吸音清,未闻及啰音。心率(HR):78次/分,心律齐,未闻及明显病理性杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常,四肢肌力及肌张力正常,双下肢无明显水肿,生理反射存在,病理反射未引出。

▌ 辅助检查

外院门诊胸部CT(图1)提示胸部CT示:双上肺感染性病变考虑继发性肺结核伴空洞形成;双侧胸膜肥厚。

入院查1.抗酸染色痰涂片:阳性(2+);2.结核菌素皮肤试验(PPD):6x8mm(+);3.结核抗体检测:阴性(-);4.r干扰素释放实验:结核杆菌特异性抗原刺激值T:6.418,结核特异性细胞免疫反应阳性。

血沉:56mm/h↑,血常规提示白细胞:8.52×109/L,中性粒细胞绝对值:6.44×109/L↑,中性粒细胞百分比:75.60%↑,全程C-反应蛋白:45.12mg/L↑。血生化提示:超敏C-反应蛋白>10.00mg/L↑。

血清肿瘤标记物:糖类抗原:125 36.84U/mL↑,甲胎蛋白、癌胚抗原、总前列腺特异性抗原、糖类抗原19-9、糖类抗原15-3阴性;C-反应蛋白:41.19mg/L↑。感染八项提示乙型肝炎病毒表面抗体阳性,余阴性。

▌ 治疗经过

入院后诊断:1.空洞型肺结核,痰镜检(+)初治;2.肺部感染;3.2型糖尿病,给予标准抗结核治疗方案,异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺方案抗结核治疗,护肝支持治疗,同时给予胰岛素(门冬胰岛素)降血糖治疗。

抗结核治疗12天后复查痰涂片(-),痰菌转阴后好转出院。抗结核治疗2月后复查结核菌抗酸染色痰涂片:抗酸杆菌阳性(3+),转往武汉上级结核病医院进一步诊治。

查痰利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术(X-pert MTB/RIF):Probe D 阳性,Probe C 阳性,Probe E 阴性,Probe B 阳性,Probe A 阳性。结核分枝杆菌复合群核酸 阳性(检出),利福平耐药基因检测 阳性(检出)。

药敏试验结果:利福平(S531L),链霉素(43M),异烟肼(315M)耐药,乙胺丁醇等见耐药。

考虑:耐多药肺结核,经耐多药专家组讨论,调整治疗方案为:利奈唑胺(Lzd)、环丝氨酸(Cs)、氯法齐明(Cfz)、乳酸左氧氟沙星(Lfx)、阿米卡星(Amk)、丙硫异烟胺(Pto)治疗。

▌ 胸部CT影像对比

抗结核治疗2月后胸部CT(图2)示:双肺上叶感染性病变,其中继发性结核并空洞形成居多治疗后复查。本片与治疗前片比较,右肺上叶病灶明显增多,增大,余同前片。抗耐多药肺结核治疗2月后复查胸部CT(图3)示:双肺上叶感染性病变复查,与前片比较,右肺上叶病灶较前片明显吸收,好转,余同前片。

图1:治疗前

图2:抗结核治疗2月后

图3:抗耐多药肺结核治疗2月后

诊断标准与治疗指南




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