咳黄脓痰就是细菌感染?是否一定要抗菌治疗?




咳痰是最常见的呼吸系统疾病症状之一,而脓痰就是白色、黄色或绿色的不透明痰,说明痰液中有大量白细胞,特别是中性粒细胞。很多临床医生认为出现黄脓痰就是细菌感染,就有必要使用抗菌素,很多患者也因此来门急诊寻求抗菌素处方。
咳黄脓痰一定是细菌感染,一定要用抗菌素?具体问题当具体分析,让我们对常见的呼吸系统感染性疾病分别进行讨论。

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急性支气管炎

有脓痰就说明有细菌感染吗?绝大多数急性咳嗽综合征是由于感冒、上呼吸道感染或急性支气管炎所致。很多随机临床试验证实急性咳嗽使用抗菌素并无获益,反而增加细菌耐药风险。
曾有针对无基础慢性肺疾病的急性咳嗽患者的研究,发现痰色并不能准确判断病毒性还是细菌性感染(表 1),所以不能作为处方抗菌素的决策因素,出现脓痰使用抗菌药物并不能获益。

表 1 细菌感染与痰色的关系
美国《2006 ACCP 循证临床实践指南:咳嗽的诊断与治疗指南》



推定诊断(putative diagnosis)急性支气管炎常规使用抗生素不合理,不应处方 (证据质量好,推荐级别 D)。

中国《咳嗽的诊断与治疗指南 2015》

>> 点击阅读《咳嗽的诊断与治疗指南 2015》

◆国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者,不必常规给予抗生素治疗,因治疗效果不明显 (1A)。


◆对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者,推荐给予抗生素治疗(1D)。


2017 年《Cochrane 研究:抗菌素治疗急性支气管炎》

◆急性支气管炎使用抗菌素的临床获益证据有限;


◆有合并症的老、弱患者并未纳入试验,需要更多的进一步研究;


◆使用抗菌素要考虑到潜在的副作用、疾病的自限性、费用,特别是增加群体水平抗菌素耐药的危害性。


虽然国内外指南推荐有所不同,甚至是矛盾的,但总体来说,急性支气管炎主要是病毒感染,以对症治疗为主,不推荐常规使用抗菌药物,痰液颜色不应作为启动抗菌治疗的唯一标准,应结合患者年龄、基础疾病、临床特征、炎症指标等综合评估。

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社区获得性肺炎 (CAP)


CAP 的诊治应遵行「六步法」第 1 步判断诊断是否成立,第 2 步评估病情严重程度从而选择治疗场所与经验性的抗感染用药方案。
第 3 步,在确立 CAP 临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后,需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险,选择恰当抗感染药物和给药方案,及时实施初始经验性抗菌治疗。
CAP 是肺实质的感染,区分细菌还是病毒感染很重要,可以根据临床表现、炎症指标及影像学特征作出初步的判断(表 2)。

表 2  判断 CAP 可能的病原体
细菌性肺炎以肺泡炎为主,咳痰常见,可有白痰、黄脓痰、铁锈色痰等,而病毒性肺炎以间质改变为主,通常干咳为主。CAP 如有黄脓痰倾向于细菌感染,可启动经验性抗菌治疗。

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院内获得性肺炎(HAP)& 呼吸机相关肺炎(VAP)

胸部 Ⅹ 线或 CT 显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影,加上下列 3 种临床症候中的 2 种或以上,可建立临床 HAP/VAP 诊断:
(1) 发热,体温 >38℃;
(2) 脓性气道分泌物;
(3) 外周血白细胞计数 >10×109/L 或 <4×109/L。
HAP/VAP 以细菌感染为主,需常规启动抗菌治疗。

需要特别说明的是呼吸机相关性气管支气管炎(ventilator-associated tracheobronchitis,VAT),是病原微生物在下呼吸道从定植发展到引起 VAP 的中间环节,理论上与 VAP 相比,VAT 无肺部浸润影,通常较少引起氧合水平的下降,远端气道标本 (PSB 或 BAL) 定量培养的细菌浓度也低于 VAP。2016 版美国 HAP/VAP 指南建议对 VAT 不必进行抗感染治疗,以加强痰液引流为主。
我们临床遇到如仅表现为黄脓痰增加轻度发热的机械通气患者,以气管镜吸痰,严密观察为主,如临床恶化(持续发热、痰量明显增多、脉氧持续下降、炎症指标明显升高、血压下降等)才考虑使用抗菌治疗。VAP 吸痰引流是第一位的,而且 VAP 以耐药菌为主,如 CRE(耐碳青霉烯的肠杆菌)、CRPA(耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌)等,抗菌药物选择受限,治疗效果不确定,而且价格非常昂贵。

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慢性阻塞性肺病急性加重




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